步驟一：

有一個正式行文的母乳哺餵政策，並和所有醫護人員定期常規的溝通。

1-1有一書面的母乳哺育或嬰兒餵食政策

1-2此政策包括成功哺乳的十措施

1-3此政策確保支持母乳代用品銷售守則

1-4政策摘要張貼於照顧母親、嬰兒及或兒童之醫療機構的所有區域；

1-5政策摘要使用母親及工作人員都看得懂的語言

1-1.由醫療機構提供支持哺餵母乳政策之書面資料，此政策應包括成功哺餵母乳的十大措施。

1-2.此政策在婦產科門診、兒科門診、產房、產科病房、嬰兒室、新生兒加護病房及新生兒中重度病房等區域張貼。

1-3.此政策包括禁止母乳代用品之促銷活動，包括不得以贊助、試用或免費等方式，取得奶瓶及安撫奶嘴。

1-4.醫療機構追蹤產婦住院期間及產後1、2個月之哺乳情形，建立產婦母乳哺育率相關資料，並定期評估醫療機構支持哺餵母乳政策之成效。

[註]：

1.活產數之有效電訪追蹤率至少需達 70％。

2. 可參考醫療機構之追蹤紀錄本評量。

1-5.醫療機構成立母嬰親善推動委員會，主任委員須為副院長級以上擔任，並定期召開會議。

步驟二：

訓練所有醫護人員施行這些政策的技巧。

2-1產科主任確認對所有和孕婦母親及/或嬰兒有接觸的工作人員到職時都會完整介紹哺乳該院政策，有支持及鼓勵母乳哺育的訓練課程的書面資料。此課程包括十措施及銷售守則(20小時,包括3小時的臨床實習)，80%工作人員上課書面證明。

2-2面談工作人員80%回答有接受20小時相關課程 如工作不滿6個月則接受過完整政策的介紹。

2-3可以至少回答五個母乳哺育問題中的四個，可以描述當孕婦表示想給嬰兒配方奶時應該和她討論的兩個議題。

2-1.由醫療機構提供工作人員有關哺餵母乳之訓練計劃，此訓練課程至少8小時(成員包括產、兒科醫師、護理人員及營養師等)。訓練課程的講師為有受過哺乳專業課程訓練的母嬰親善認證之評鑑委員或種子講師。

2-2.隨意挑選當班照顧母嬰的工作人員，所有被挑選的工作人員曾接受過這樣的訓練，如果是剛到未滿6個月之工作人員，至少接受過該醫療機構支持哺餵母乳政策之介紹。

2-3.隨意挑選當班照顧母嬰的工作人員，所有被挑選的工作人員能正確地回答有關哺餵母乳問題。

步驟三：

讓所有的孕婦知道哺餵母乳汁好處，及如何哺餵母乳。

產科或產前門診的主任確認至少80%在該院所產檢的孕婦接受到母乳哺育的資訊，有提供孕婦母乳哺育概要的書面資料。產前提供的資訊包括：母乳哺育、肌膚接觸,早期哺乳、24小時母嬰同室、依嬰兒需求哺乳、經常哺乳以確保奶水充足、好的哺乳姿勢及纯哺乳6個月的重要性、6個月添加固體食物後持續哺乳的重要性(至少有7項)

3-1 70%孕婦說工作人員有和她們談論或團體衛教母乳哺育。

70%可以正確描述被教導的至少兩個哺乳題目（肌膚接觸及母嬰同室的重要性、哺乳頭六個月添加其他食物的危險性）

於醫療機構產前門診隨意挑選5位懷孕週數28週以上之孕婦(不含初診產婦)：

3-1.所有被挑選的孕婦回答曾與工作人員討論哺餵母乳的優點、曾被教導產後前6個月內純哺餵母乳的重要性，並能說出哺餵母乳好處至少3項。

3-2.所有被挑選的孕婦可以描述下列5項題目中的3項：24小時母嬰同室的重要性、如何確保奶水充足、依嬰兒需求餵奶的重要性、抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢、產後即刻母嬰皮膚接觸的重要性。

3-3.所有的孕婦確定她們沒有接受本院院內人士有關嬰兒配方奶之促銷活動。（醫療機構不得與配方奶公司共同合作辦理媽媽教室或其他衛教宣導活動）

步驟四：

幫助產婦在生產後半個小時內開始哺餵母乳。

觀察，除非有正當理由，80%自然產的嬰兒於出生5分鐘內與母親有肌膚接觸，持續至少一小時。並且教導母親如何觀察嬰兒想吃奶的表現，並於此時提供哺乳的協助。

4-1除非有正當理由,至少80%自然產及非全身麻醉剖腹產的母親描述嬰兒於出生5分鐘內與母親有肌膚接觸。

4-2至少80%全身麻醉剖腹產的母親描述於清醒後幾分鐘內就與嬰兒有肌膚接觸，除非母親要求中斷,否則此肌膚接觸持續至少一小時。

4-3所有母親中至少80%描述在這段肌膚接觸時間內,受到鼓勵觀察嬰兒想吃奶的表現,並且接受到哺乳的協助

4-4嬰兒接受特殊照護的母親中至少80%描述工作人員提供她們和嬰兒肌膚接觸的機會

4-1.產科單位中隨意挑選5位自然產的產婦，所有被挑選的產婦回答產後半小時之內（不限地點）就能抱自己的嬰兒，有母嬰皮膚對皮膚的接觸（嬰兒全身皮膚接觸）至少20分鐘，在接觸時，工作人員教導如何觀察嬰兒想吃奶的表現，並且在想吃奶時協助。

4-2.隨意挑選1位剖腹產的產婦，於手術清醒後半小時之內（不限地點）就能抱自己的嬰兒，有母嬰皮膚對皮膚接觸至少10分鐘，在接觸時，工作人員教導如何觀察嬰兒想吃奶的表現，並且在想吃奶時協助。

4-3.隨意挑選5位產科單位之工作人員，所有被挑選者可以正確回答鎮靜劑、麻醉藥或止痛劑等藥物對哺乳的影響，並能正確使用。

4-4.隨意挑選5位產婦病歷，若有使用鎮靜劑、麻醉藥、止痛劑等，應有醫療上可接受的理由、或使用退奶藥，應有醫療上可接受的理由或產婦及家屬在充分被告知後仍堅持要求。

步驟五：

教導母親如何餵奶，以及在必須和嬰兒分開時如何維持泌乳。

5-1隨意挑選位產後的母親，包括剖腹產的產婦，至少80％報告在第二次餵食或產後六小時內有護士提供進一步有關哺乳之幫忙，至少80％報告有人教他們如何擠奶，或給予擠奶之衛教單張，且告訴他們何處可諮詢

5-2哺乳之產婦中至少80％可以示範正確的餵奶姿勢及嬰兒含乳房的方法。

5-3隨意挑選嬰兒需特殊照顧之哺乳或有意願哺乳的母親，至少80％報告在產後6小時內有人教導她如何開始讓奶水產生並維持奶量，至少80%描述有人教她們如何以手擠奶；至少80%可以正確描述並且示範如何被教導擠奶；至少80%描述被教導在24小時內應至少擠奶6次,以確保奶量。

5-4產科主任報告從未哺乳或是之前哺乳有問題的母親在產前或產後都接受到特殊的照顧，至少80%的工作人員報告他們教導母親抱嬰兒及含奶的姿勢並且能正確描述此技巧，如果他們並不教導，能說明會轉介給誰。至少80%的工作人員報告他們教導母親擠奶並且能示範，如果他們並不教導，能說明會轉介給誰；至少80%的工作人員報告他們教導不哺乳母親如何準備食物。

5-1.隨意挑選6位產婦(包括1位剖腹產)，產婦回答在產後8小時內有護士提供進一步哺乳之協助(哺餵母乳姿勢、維持泌乳、嬰兒含住乳房技巧)，給予指導，且告訴她們何處可得到協助。

5-2.哺乳之產婦，可以正確示範餵奶姿勢及嬰兒含住乳房的方法。

5-3.隨意挑選產科病房當班之工作人員，所有被挑選的工作人員回答會教導母親正確之餵奶姿勢、嬰兒含住乳房的方法及以手擠奶的技術及時機；所有被挑選的工作人員能示範教導病房中任1個母親正確之餵奶姿勢，及嬰兒含住乳房的方法；所有被挑選的工作人員能描述他們教導母親以手擠奶之技巧。

5-4.隨意挑選1位需特殊照顧嬰兒之母親，曾接受過維持泌乳的指導。

[註]：

1.本項為可選項目。

2.需特殊照顧意指母嬰分開的情況。

5-5.在新生兒加護病房和中重度病房有提供母乳保存的設備及母乳哺餵之指導。

[註]：

1.本項為可選項目。

2.未設有新生兒加護病房和中重度病房之院所，本項免評。

步驟六：

除非有醫療上需要，勿給新生兒母乳之外的食物或飲料。

Ø 醫院資料顯示去年一整年出生的足月嬰兒至少75%從出生後都纯母乳哺育或纯吃母乳，.如果有接受其他的食物者都有文字記載醫學上的理由，或者是母親的知情選擇。

Ø 醫院如果有與哺乳有關的臨床路徑或指南，皆符合十措施的標準並且有實證依據。

Ø 觀察，有足夠的空間及設備可以遠離哺乳媽媽，另外教導不哺乳母親配方奶的泡製。健康嬰兒至少80%完全只吃母乳，若有接受其他食物則有醫學上的理由或者是母親的知情選擇。

6-1哺乳母親中至少80%報告她們的嬰兒只吃母乳,如果有吃其他食物皆有適當的理由

6-2.在嬰兒室（如果有的話）觀察工作人員及嬰兒至少一小時，如果正常的嬰兒被給予母乳之外的食物或飲料，詢問工作人員其原因，除非母親因為非醫院所能控制的因素而拒絕哺餵母乳之外，至少80％這樣的例子有可接受之醫療上的理由。

6-3如果母親不哺乳者至少80%報告工作人員和她們討論協助決定適合她們狀況的餵食方式

6-1.詢問產科病房，隨意選出6位母親(包括1位剖腹產)，她們的嬰兒在醫療機構是否接受過母乳以外的食物或飲料，如果哺乳的嬰兒接受其他食物或飲料，能說出醫療上可接受的理由或是因產婦及家屬經說明仍堅持而為之。

6-2.醫療機構不得以贊助、試用或免費等方法，取得母乳代用品，如醫療機構有嬰兒配方奶，應提供採購流程及採購證明（至少是本年度的發票或收據），如為財團法人醫院聯合採購，除提供採購流程及證明外，需提供該分院或院區相關提供證明。

6-3.哺餵母乳的嬰兒有醫療需求須添加水分及母乳代用品者，須以非奶瓶、奶嘴方式（如杯餵、滴管或湯匙等）餵食。

步驟七：

7-1觀察產後病房健康嬰兒至少80%為母嬰同室，不在一起者應該有充分正當的理由。

7-2至少80%母親報告產後嬰兒就一直和她們在一起。

7-1.當日訪問之產婦中，在產前及住院時被醫療機構主動告知有提供24小時母嬰同室。

7-2.實地認證前3個月住院正常產婦中（正常新生兒）至少平均有10%之產婦實施全天24小時母嬰同室（因醫療上可接受之理由，而無法實施母嬰同室者除外）。

7-3. 實地認證前3個月住院剖腹產婦中（正常新生兒）至少平均有5%之產婦實施全天24小時母嬰同室（因醫療上可接受之理由，而無法實施母嬰同室者除外）。

7-4.醫療機構內有具體之母嬰同室感染控制及安全措施的政策，並告知產婦及家屬。

步驟八：

8-1至少80%母親說被告知如何觀察嬰兒想吃奶(至少說出兩樣表徵)

8-2至少80%母親說接受到工作人員建議只要嬰兒想吃奶就可以哺乳

8-1.隨意挑選6位產婦(包括1位剖腹產)，所有被挑選的產婦回答醫療機構沒有限制其哺乳時間及次數。

8-2.隨意挑選6位產婦(包括1位剖腹產)，所有被挑選的產婦回答曾被教導不論是在嬰兒有需求時，或是母親乳房脹奶時，就可以哺餵母乳。

8-3.隨意挑選6位產婦(包括1位剖腹產)，所有的產婦於非母嬰同室期間被告知可於常規以外之時間哺餵母乳。

步驟九：

9-1觀察病房內健康嬰兒至少80%未使用奶嘴或奶瓶,如果使用者她們的母親被告知其危險性

9-2哺乳母親中至少80%報告她們的嬰兒沒有以奶瓶餵食其他食物

9-3哺乳母親中至少80%報告就她們所知嬰兒沒有使用奶嘴

9-1.隨意挑選6位產婦(包括1位剖腹產)，其中哺乳的產婦回答就她們所知，醫療機構沒有給她們的嬰兒安撫奶嘴及人工奶嘴餵食。

9-2.沒有看到提供哺餵母乳之正常嬰兒使用安撫奶嘴及人工奶嘴餵食。

步驟十：

10-1於母親出院前給予書面資料說明母親在出院後如何及在何處可以得到幫助，至少80%的母親描述有得到出院後如何及在何處可以得到協助的資訊，並且能說出一種現有的協助方式。

產科主任報告：

10-2提供母親在回家後需要幫助時何處可以得到協助的資訊,並且能說出至少一個資源，該機構協助成立或協調母親支持團體或社區服務提供母親哺乳及嬰兒為時的支持, 並且能說出如何進行。

10-3工作人員鼓勵母親及嬰兒於出院後盡快再回診或至社區由有經驗的哺乳支持人員再看過 並能描述適當的轉介及就診時間

10-1.隨意挑選6位產婦(包括1位剖腹產)，其中哺乳的產婦回答工作人員曾與她們探討出院後之嬰兒餵食計畫，並提供產婦哺餵母乳諮詢專線、當地母乳哺餵支持團體或衛生所母乳哺育志工訊息。

10-2.醫療機構應設置諮詢電話，提供母親有關哺乳方面的諮詢服務。

10-3.負責產科病房之護理部門應知道當地之母乳哺餵支持團體，及建立轉介模式。